문화콘텐츠 기업 및 창작자를 위한 부천시 크라우드펀딩 지원사업 공모 신청서
기업 현황	기업명(예비창업)						대표이사(창작자명)
	사업자등록번호(법인) / 주민등록번호(개인)						주소 (부천 소재지)
	대표자 연락처(휴대폰)						이메일
	설립일자(기간) 또는 예정			년도( 년)			상시근로자 수					명
서비스 분야	□ 방송		□ 영화			□ 출판			□ 음악						□ 게임
	□ 만화/웹툰		□ 애니메이션			□ 실감콘텐츠			□ 기타 :
담당자	성명						부서/직책(직급)
	연락처(휴대폰)						이메일
크라 우드 펀딩	인센티브 지원 희망			□ 유형별 컨설팅			펀딩 희망 유형			□ 증권형			□ 후원형			□ 미정
				□ 펀딩 컨텐츠 제작
	펀딩 목표금액(원)
	크라우드펀딩 경험	□ 무		□ 유 (횟수: )
		가장 최근 펀딩			·펀딩유형 :						·중개사명 :
		·펀딩url :
크라우드펀딩 상품 및 기업 소개 요약
입상경력		대회명			수상내역			수상일자						시행기관
디자인권 및 저작권 등록 등		디자인권 등록			건			저작권 등록						건
		상표권 등록			건			특허권 등록						건
상기와 같이 부천시에서 시행하는 문화콘텐츠 분야 크라우드펀딩 지원사업 공모에 참가하고자 합니다. 2020년 월 일 신청자(대표) : (인) 부천시장 귀하
※ 첨부서류 1. 서약서(별지1) 1부 2. 개인정보 수집·이용 동의서(별지2) 1부 3. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서(별지3) 1부 기업 확인 자료 제출 : 개인- 신분증 또는 등본(소재지 확인용), 통장 사업자 - 사업자등록증, 법인등기부등본(법인인 경우), 통장

[별지1] 서약서

서    약    서

본인은 “부천시 크라우드펀딩 지원사업 공모”신청서가 정확하게 작성되었고, 사실과는 다른 내용이나 고의적인 오류가 포함되지 않았음을 확인합니다.

또한 부천시가 추진 중인 “부천시 크라우드펀딩 지원사업 공모”에 참가 신청한 본인은 귀 청의 제반결정에 대해 아무런 이의를 제기하지 않고 응낙할 것을 확약합니다.

2020년    월    일

신청자 :                  (인 또는 서명)

[별지2] 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집·이용 동의서

본원이 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하려면 먼저「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제23조 및 제24조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 아래와 같은 사항들을 알려 드리오니, 내용을 주의 깊게 읽으시고 숙지하신 후 귀하가 동의하시는 경우에만 ① 본 동의서 말미의 각 체크상자의 “□” 부분에 동의 의사를 “⋎” 표시하고, ② 귀하의 성명을 기재하신 다음, ③ 참가 신청서 기타 서류와 함께 접수하여 주시기 바랍니다.

- 아         래 -

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

① 개인정보의 수집·이용 목적

- 부천시 크라우드펀딩의 컨설팅, 교육, 수수료지원, 인센티브지원 등의 목적에 사용

- 부천시 사업 안내, 향후 선발 대상 업체 선정 심사, 관련 법령에 따른 의무이행 등

② 정보 제공받는 자 : 부천시청 및 부천시에서 지정한 동 사업 주관 기관(컨설팅사, 중개사 등)

③ 수집·이용할 개인정보의 항목

- 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 주요 경력(기간, 내용, 보유자격증, 수상경력 등), 업체정보 및 사업자등록증, 사업계획서, 기타 증빙 관련 서류, 크라우드펀딩 실적 등

- 기타「부천시 크라우드펀딩 지원사업 공모」참가 신청 관련하여 회사의 대표자인 귀하가 참가 신청 서류 등을 통하여 스스로 제공한 개인정보

※ 위에서 「귀하가 참가 신청 서류 등을 통하여 스스로 제공한 개인정보」는 귀하의 개인정보만을 의미합니다. 본 원은 귀하 외 제3자의 정보가 적법한 절차를 거치지 아니한 채 본 청으로 제공되는 경우 이를 제공 받을 수 없습니다. 따라서 귀하 또는 귀하가 대표자인 회사(이하 "귀사 등")가 수집한 회사의 본건 담당 업무협의자, 임원, 주주 기타 제3자(이하 "임직원 등")의 정보를 부천시에 임의로 제공하려는 경우에는 반드시「개인정보 보호법」 기타 관련 법령에 따라 임직원 등의 개인정보의 수집·이용자인 귀사 등이 임직원 등에 대하여 부담하는「개인정보의 제3자 제공에 관한 고지 및 동의」를 비롯하여 적법한 절차 및 의무가 모두 준수된 경우에 한하여만 이를 제공하여 주시기 바랍니다.

2. 개인정보의 보유·이용 기간

- 수집·이용 동의일로부터 3년 또는 관련 법령에서 정한 보존 기간

- 보유·이용 기간 만료 시 지체 없이 파기(재생할 수 없는 기술적인 방법을 이용하여 완전하게 삭제하며, 종이로 출력된 개인정보는 분쇄하거나 소각하여 파기)

3. 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

- 귀하는 위와 같은 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않으실 수 있으나, 동의하지 않으실 경우 지원 대상 업체 선정 등을 위한 심사가 불가능한 관계로 「BUCHEON GOGO 크라우드펀딩 지원사업」참가가 어렵습니다.

※ 귀하가 신청서 등에 기재하는 기업 현황, 투자 제안 등 귀사의 법인 관련 각종 정보는 「개인정보 보호법」등에 따른 개인정보가 아니므로 그 수집ㆍ이용 등에 관하여 「개인정보 보호법」에 따른 별도 고지 및 동의를 받지 아니합니다. 다만 부천시은 위 법인 관련 각종 정보도 개인정보와 동일하게 「부천시 크라우드펀딩 지원사업 공모」참가 및 향후 지원 대상 업체 선정 심사, 관련 법령에 따른 의무이행 등을 위한 목적으로만 활용하며 그 외의 어떠한 목적으로도 이용하지 아니합니다. 아울러 3년 또는 관련 법령에서 정한 보존 기간 동안만 보관하며, 기간 만료 후 개인정보와 동일하게 지체 없이 파기합니다.

1. 본인은 위와 같은 본인 개인정보의 수집·이용 그 외 명시된 주의ㆍ고지 사항을 모두 주의 깊게 읽고 충분히 이해하였습니다.

□ 예   □ 아니오

2. 본인은 위와 같은 내용으로 부천시청이 본인 개인정보를 수집·이용하는 데에 동의합니다.

□ 예   □ 아니오

2020년     월     일

성명 (대표자) :                    (인)

\

성명 (담당자) :                    (인)

※ 대표자와 담당자가 동일할 경우 한번만 날인

부천시청 귀중

[별지3] 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

1. 정보활용 목적

- 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집‧조회 및 활용

- 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청‧관세청‧고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집‧활용

2. 수집·조회 및 활용 정보

- (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

- (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 국세기본법 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창․휴․폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, 관세법

- (인증정보) 기업의 인증‧확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

3. 수집·조회 및 활용 기관

- 부천시 및 중소기업 통합관리시스템 운영기관

4. 동의 효력기간

- 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유‧이용

- 기업정보 수집 시점: 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처(부천시) 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집․조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

2020 년    월    일

신청인(대표) :               (인)